反诉人：（本诉被告人）基本情况

被反诉人：（本诉自诉人）基本情况

反诉请求：

　　（写明追究被反诉人的刑事责任）

事实与理由：

　　（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理）

证据来源：

　　（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等）

此致

　　人民法院

附：本反诉状副本　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日